湖南常宁：家庭医生签约服务筑牢基层健康防线，打造“家门口”的医防融合样本

红网时刻新闻 记者 谭倩(tánqiàn) 蒋楠(jiǎngnán) 通讯员 段尚圭 陈琳 罗犇 报道 在(zài)湖南省常宁市，家庭医生签约服务正以“服务升级、智慧(zhìhuì)赋能、乡音连心”为特色，不仅解决了(le)群众看病难的问题，更筑牢了基层健康防线。 自2025年3月全面启动家庭医生签约服务提升专项工程以来，常宁市(chángníngshì)通过“线上+线下”双轨并行模式，已签约15.49万余人，重点人群(rénqún)履约率达100%，群众满意度持续攀升(pānshēng)。 近日，记者走进常宁，解码(jiěmǎ)常宁家庭医生签约服务的创新实践。 服务升级，5万份服务盒筑牢(hézhùláo)健康基石 6月20日，常宁市南门湖广场十分热闹，周边(zhōubiān)百姓围聚在各个乡镇、医院的展台前，义诊、家庭医生签约等活动有条不紊(yǒutiáobùwěn)地进行。 “我今年(nián)61岁了，有(yǒu)近(yǒujìn)30年的(de)高血压病史。”家住培元街道虎溪村(hǔxīcūn)的居民吴金梅在现场与社区进行了家庭医生签约，并免费领取了一份“家庭医生签约服务盒”。服务盒内不仅有高血压、糖尿病的基础药，还有(háiyǒu)伤痛贴、风油精、感冒药等日常药物，更有常见疾病的预防诊治宣传资料和签约团队医生的联系方式。她表示：“没想到我们普通老百姓也(yě)有家庭医生了，以后病情有反复的话可以随时联系他们，让我觉得很安心。” 6月20日，常宁市南门湖广场前，常宁市卫健局组织医护团队进行义诊(yìzhěn)和家庭医生签约(qiānyuē)。（摄影/刘东华） 家庭医生签约，签的是一份普通协议，为群众提供的是一份健康(jiànkāng)保障。签约重点针对高血压、糖尿病、慢阻肺病(fèibìng)、肺结核、严重精神障碍等(děng)慢病患者和65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇以及脱贫地区监测对象等人群，为他们提供基本公共卫生、基本医疗(yīliáo)、个性化上门服务等。为提升(tíshēng)吸引力和实效性，常宁市创新(chuàngxīn)推出“家庭医生签约服务盒”，并在全市范围内计划发放5万份。这个看似不起眼的服务盒，却是架起签约团队和居民(jūmín)连心桥的“纽带”。 “许多群众对家庭医生签约(qiānyuē)服务并不了解，不清楚我们能为他们做什么，甚至有的(de)对医生上门表示反感，这个服务盒既能叩开(kòukāi)群众的‘心扉’，又向群众宣传普及了健康知识和家庭医生签约服务政策，让群众充分享受(xiǎngshòu)到(dào)便捷、高效的医疗服务。”常宁市卫健局相关负责人说。 在城市另一侧的三角塘镇湖边村村委会前坪，义诊(yìzhěn)和家庭医生签约服务也在同步进行。该镇卫生院(wèishēngyuàn)负责人周(zhōu)群峰介绍，目前全镇已完成签约4000余人，重点人群覆盖率达84%，并按时(ànshí)开展家庭医生随访服务。 当天，周群峰随湖边村卫生所工作人员随访了一名82岁患有(huànyǒu)高血压、脑梗病史的村民(cūnmín)周佰辉(zhōubǎihuī)，2019年，他开始了第一年的家庭医生签约服务，延续至今。2022年6月(yuè)，周佰辉在家中突发脑梗，与家庭医生联系后，社区医院工作人员迅速对接上级医院，20分钟内救护车便赶到(gǎndào)他家中开展急救，因为有详细病史记录，周佰辉最终脱离了危险，后续康复也(yě)在社区医院进行。 三角塘镇湖边村村委会(cūnwěihuì)前坪，义诊和(hé)家庭医生签约服务也在同步进行。 医护人员向周佰辉介绍服务(fúwù)盒内药品。 目前，常宁市已组建378支家庭医生签约服务团队，覆盖(fùgài)全市378个行政村（社区），实现“分片包干、责任到人”，每支(měizhī)团队由1名带队领导、1名家庭医生、1名公卫(mínggōngwèi)人员及N名乡村医生组成，形成“预防-治疗-康复”全链条(liàntiáo)服务。针对高血压、糖尿病等慢性病患者，提供免费(miǎnfèi)体检、个性化用药指导及年度健康(jiànkāng)评估，重点人群履约率达100%。 2025年5月，全市378个家庭医生(jiātíngyīshēng)团队累计服务(fúwù)慢性病患者超2万人次，慢病规范管理率提升至85%。 专家下沉，县级医疗服务(fúwù)送到家门口 在乡镇卫生院和村卫生室医务人员如火如荼上门签约服务的(de)同时，常宁市卫健局还“悄然”地(dì)将县级医院的专家送到了居民身边。 以紧密型县域医共体建设为(wèi)契机，常宁市(chángníngshì)从人民医院、中医医院等二级及以上医院抽调(chōudiào)了123名专家加入签约团队，下沉各乡镇参与签约服务，并将(jiāng)专家联系方式公示，实现市、镇、村三级网格化包干管理，方便群众就医转诊。 荫田镇中心卫生院(wèishēngyuàn)正在进行家庭医生签约服务。 “我患有肝病，需要中医药长期调养，以前经常(jīngcháng)到市里中医医院去咨询(zīxún)问诊(wènzhěn)，现在那里的(de)医生定期就来村里，为(wèi)我省去了奔波麻烦。”家住荫田镇的刘奶奶说。2023年起，常宁市中医医院与(yǔ)荫田镇中心卫生院建立了医共体，定期派专家至荫田坐诊、查房、带教等，今年开展家庭医生签约服务以来，市中医医院派出20余名专家加入到荫田镇中心卫生院的签约团队，进村入户(rùhù)为村民提供健康服务，真真切切让村民在家门口享受到县级医疗服务。 在(zài)家庭医生签约和医共体建设的双轮驱动下，常宁“小病不出乡、大病不出县、康复回社区(shèqū)”的就医模式正逐渐成型。 智慧赋能，线上线下实现健康(jiànkāng)数据精准管理 今年5月(yuè)，在第15个“世界家庭医生日”宣传活动(huódòng)中，常宁市卫健局通过“湖南省居民健康卡”微信公众号“家医湘约”模块(mókuài)，为市民提供(tígōng)线上签约服务。活动现场，工作人员指导市民完成实名认证、线上签名及签约，累计服务200余人次，发放资料500余份。 目前，常宁市家庭医生签约服务(fúwù)实行“线上+线下”双轨并行(bìngxíng)制。线上，通过“家医湘约”平台(píngtái)，居民可随时查询(cháxún)签约医生信息(xìnxī)、健康档案及服务记录。而线下，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心设立签约服务窗口，提供面对面咨询与签约。且签约居民的(de)健康数据实时上传至市级健康信息平台，家庭医生可随时调阅，实现“一人一档、精准管理”。 “现在国家的政策真好，家庭医生每月上门量血压、测血糖，还送降压药！”水口山(shuǐkǒushān)镇72岁的朱大爷患有高血压十余年，自签约(qiānyuē)常宁市中心医院家庭医生团队后，生活发生了显著变化。团队医生不仅为其建立动态(dòngtài)健康档案，还通过电话(diànhuà)随访、用药指导等方式，帮助其将血压控制在稳定(wěndìng)范围。 塔山瑶族乡75岁的(de)(de)盘大爷通过5G心电“一张网”接受了常宁市人民医院专家(zhuānjiā)远程会诊。“以前翻山越岭看个病，现在家门口就能连上大专家。”这样的远程诊疗已(yǐ)完成70余例，真正兑现了“小病不出乡，大病有通道”的承诺。 截至2025年6月，全市(quánshì)线上签约率(qiānyuēlǜ)达62%，较2024年提升25个百分点。 通过“家医湘约”平台，家庭医生累计解答健康咨询(zīxún)超10万次，转诊(zhuǎnzhěn)疑难病例1200余例。 乡音连心，民情大(dà)走访破解基层看病难题 在(zài)常宁市“最是(shì)乡音解乡愁”民情大走访开展时，针对走访中收集到的(de)问题，家庭医生签约服务团队迅速响应，主动回应群众关切，为偏远地区和行动不便的群众提供上门签约、送药、体检等(děng)一站式服务。特别(tèbié)是在塔山瑶族乡等偏远山区，家庭医生团队成为了群众健康的“守护者”，实现了“小病不出村、大病有指导”。 塔山瑶族乡(xiāng)是衡阳市唯一的少数民族(shǎoshùmínzú)乡，地处偏远山区，医疗条件(tiáojiàn)薄弱。家庭医生签约服务启动后，乡卫生院组建“健康扶贫”团队，为贫困户提供上门诊疗、药品代购及医保报销协助。狮元(yuán)村高位截瘫患者柏文彪感慨：“雷医生每月上门给我打针、换药，一年医药费仅3000元，比去医院节省(jiéshěng)70%！” 除了为贫困户、残疾人等特殊群体提供免费签约服务，减免挂号费、检查费之外，针对行动不便的居民，家庭医生团队(tuánduì)“主动(zhǔdòng)巡诊”，定期上门服务(shàngménfúwù)，且为签约居民提供24小时健康咨询，实现“小病不出村、大病有指导(zhǐdǎo)”。 据了解，塔山瑶族乡家庭医生签约率(qiānyuēlǜ)达100%，慢性病患者规范管理率提升至90%。2025年，全市家庭医生团队累计为贫困户减免(jiǎnmiǎn)医疗费用超(chāo)200万元。 “未来，我们(wǒmen)要构建(gòujiàn)‘15分钟健康服务圈’。”常宁市卫健局负责人表示(biǎoshì)，下一步，常宁市将力争2025年底签约率突破(tūpò)60%，重点人群签约率达100%。加强家庭医生团队培训，每年开展技能竞赛与考核。依托(yītuō)县级医院临床服务中心，为签约居民提供肿瘤筛查、慢病管理等高端服务。 从南门湖畔(húpàn)的“健康有(yǒu)约”到三角塘镇的“主动巡诊”，从水口山镇的“健康管家”到塔山瑶族乡的“健康扶贫”，常宁(chángníng)市家庭医生签约服务以“服务升级、智慧赋能、乡音连心”为特色，正逐步构建起(qǐ)“家门口”的医防融合体系。下一步，常宁将继续深化改革，让更多居民(jūmín)享受到“签而有约、健康可及”的民生红利。